(Рекомендуемый образец)
АНКЕТА
(юридического лица, распоряжающегося (владеющего) или осуществляющего доверительное управление акциями (долями) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД)

№ п/п	Наименование сведений	Содержание 
сведений	
1	Полное фирменное и сокращенное фирменное (при наличии) наименования (в отношении коммерческих организаций), полное наименование (в отношении некоммерческих организаций) (в отношении российского юридического лица)		
	Полное наименование юридического лица, цифровой код страны регистрации (инкорпорации) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира 
(в отношении иностранного юридического лица)		
2	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (в отношении российского юридического лица)		
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 
(в отношении российского юридического лица)		
	Код налогоплательщика, присвоенный юридическому лицу в стране регистрации, или его аналог, и (или) ИНН, присвоенный налоговым органом Российской Федерации, регистрационный номер, присвоенный юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его аналог (в отношении иностранного юридического лица)		
4	Адрес в пределах места нахождения, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (в отношении российского юридического лица)		
5	Подтверждение отсутствия оснований для признания юридического лица не соответствующим требованиям		
5.1	Установленным подпунктами 1 и 2 пункта 1 статьи 
10.2-2 Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ
(в отношении соискателя лицензии ПУРЦБ, планирующего осуществление деятельности форекс-дилера)	Подтверждаю/
Не подтверждаю/
Неприменимо	
5.2	Установленным подпунктами 1 и 2 пункта 13 статьи 44 Федерального закона от 29.11.2001 № 156-ФЗ
(в отношении соискателя лицензии СД)
	Подтверждаю/
Не подтверждаю/
Неприменимо	
6	Количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у юридического лица		

(дата подписания анкеты)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), а также подпись лица, действующего на основании учредительных документов или доверенности от имени юридического лица, и дата подписания им анкеты)
Перечень подтверждающих документов, прилагаемых к анкете:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1				
2				
3				

	_________________________					
(наименование должности)
	(инициалы, фамилия)
		(подпись)		(дата подписания анкеты)	

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного им лица) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, и дата подписания им анкеты)