(Рекомендуемый образец)
АНКЕТА
(физического лица, распоряжающегося (владеющего) или осуществляющего доверительное управление акциями (долями) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС)
№ п/п	Наименование сведений	Содержание 
сведений	
1	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)		
2	Дата и место рождения		
3	Цифровой код страны (стран) гражданства (подданства) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира, либо указание на отсутствие гражданства (подданства) (в случае если изменялось гражданство (подданство), дополнительно указываются прежнее гражданство (подданство), а также дата и причина изменения)		
4	Серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность		
5	Адрес регистрации по месту жительства 		
6	 Адрес для направления почтовой корреспонденции 		
7	 Номер телефона		
8	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования   (СНИЛС)		
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
10	Подтверждение отсутствия оснований для признания физического лица не соответствующим требованию, установленному пунктом 1 статьи 10.1-2 Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ (в отношении соискателя лицензии ПУРЦБ, не планирующего осуществление деятельности форекс-дилера)	Подтверждаю/
Не подтверждаю	
11	Подтверждение отсутствия оснований для признания физического лица не соответствующим требованиям:		
11.1	установленным абзацами 2 - 5 пункта 1 статьи 10.1 Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ (в отношении соискателя лицензии ПУРЦБ, планирующего осуществление деятельности форекс-дилера)	Подтверждаю/
Не подтверждаю/ Неприменимо	
11.2	 установленным подпунктами 1 - 3 пункта 11 статьи 44 Федерального закона от 29.11.2001 № 156-ФЗ (в отношении соискателя лицензии СД)	Подтверждаю/
Не подтверждаю/ Неприменимо	
12	Количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у физического лица.		

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными, полными и подтверждаются приложенными к анкете документами.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен. Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
					
(дата подписания анкеты 
физическим лицом)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Перечень подтверждающих документов, прилагаемых к анкете:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1				
2				
3				

	_________________________					
(наименование должности)
	(инициалы, фамилия)
		(подпись)		(дата подписания анкеты)	
 (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (уполномоченного им лица) соискателя лицензии ПУРЦБ, соискателя лицензии СД, соискателя деятельности ИС и дата подписания им анкеты)