(Рекомендуемый образец)
АНКЕТА
(лиц, распоряжающихся (владеющих) или осуществляющих доверительное управление акциями (долями) соискателя лицензии УК)
Список акционеров (участников) соискателя лицензии УК и лиц, под контролем либо значительным влиянием которых находится соискатель лицензии УК

Акционеры (участники) соискателя лицензии УК	Лица, являющиеся конечными собственниками акционеров (участников) соискателя 
лицензии УК, а также лица, под контролем либо значительным влиянием которых находится соискатель лицензии УК	Взаимосвязи между акционерами (участниками) соискателя лицензии УК и (или) конечными собственниками акционеров (участников) соискателя лицензии УК, 
и (или) лицами, под контролем либо значительным влиянием которых находится соискатель лицензии УК	Подтверждение отсутствия оснований для признания лица не соответствующим требованиям законодательства Российской Федерации, установленным пунктом 1 
статьи 38.1 Федерального закона 
от 29.11.2001 
№ 156-ФЗ 
«Об инвестиционных фондах»
	Согласие физического лица на обработку Банком России персональных данных в соответствии с Федеральным законом 
от 27.07.2006 № 152-ФЗ 
«О персональных данных»	Подпись физического лица, его инициалы, фамилия и дата подписания им анкеты
	Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), а также подпись 
лица, действующего на основании учредительных документов или доверенности 
от имени юридического лица (с указанием наименования такого юридического лица)	
№ п/п	Полное и сокращенное наименование юридического лица/
Ф.И.О. физического лица (иные данные)	Принадлежащие акционеру (участнику) акции (доли)
(процентное отношение к уставному
капиталу
соискателя лицензии УК/процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей)
соискателя лицензии УК)							
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
					Подтверждаю/
Не подтверждаю/	Согласен/ 
Не согласен			

					
 (наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также подпись лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного им лица) соискателя лицензии УК, и дата подписания им анкеты

Примечания 
к заполнению Списка акционеров (участников) соискателя лицензии УК и лиц, 
под контролем либо значительным влиянием которых находится соискатель лицензии УК

1. В графах 2 - 3 указывается информация об акционерах (участниках) соискателя лицензии УК, владеющих более чем десятью процентов голосов к общему количеству голосующих акций (долей) соискателя лицензии УК: 
в графе 2 в отношении физических лиц указываются: 
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданство, место жительства (наименование города, населенного пункта); 
в отношении физических лиц, владеющих более чем десятью процентами акций (долей) соискателя лицензии УК, или физических лиц, владеющих десятью и менее процентами акций (долей) соискателя лицензии УК и входящих в состав группы лиц, владеющей более чем десятью процентами акций (долей) соискателя лицензии УК, - дата и место рождения, место регистрации; номер и серия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность, ИНН (при наличии); 
в отношении юридических лиц - полное фирменное и сокращенное (при наличии) фирменное наименование (для коммерческих организаций) или полное и сокращенное (при наличии) наименование (для некоммерческих организаций), адрес, основной государственный регистрационный номер (в отношении юридических лиц - нерезидентов - при наличии), дата государственной регистрации в качестве юридического лица (дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц (далее – ЕГРЮЛ) сведений о юридическом лице - резиденте, зарегистрированном до 1 июля 2002 года, в отношении юридических лиц - нерезидентов - дата регистрации уполномоченным органом страны регистрации); 
в графе 3 приводится принадлежащий акционеру (участнику) соискателя лицензии УК размер доли участия данного акционера (участника) в уставном капитале соискателя лицензии УК (указывается в процентном отношении к величине уставного капитала соискателя лицензии УК), а также принадлежащий акционеру (участнику) соискателя лицензии УК процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) организации. 
2. В графах 4 и 5 раскрываются сведения о структуре собственности юридических лиц, указанных в графе 2, а также о физических и юридических лицах, под контролем либо значительным влиянием которых находится соискатель лицензии УК, и выявленных признаках контроля и значительного влияния со стороны данных лиц. По физическими лицам, указанным в графе 2, графа 4 не заполняется. 
В графе 4 приводится следующая информация о лицах, признаваемых конечными собственниками юридических лиц, указанных в графе 2, а также о лицах, под контролем либо значительным влиянием которых находится соискатель лицензии УК: 
в отношении физических лиц: 
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданство, место жительства (наименование города, населенного пункта); 
в отношении физических лиц, осуществляющих контроль в отношении акционеров (участников) соискателя лицензии УК, владеющих более чем десятью процентами акций (долей) организации, или физических лиц, осуществляющих контроль в отношении акционеров (участников) соискателя лицензии УК, владеющих десятью и менее процентами акций (долей) соискателя лицензии УК и входящих в состав группы лиц, владеющей более чем десятью процентами акций (долей) соискателя лицензии УК, дополнительно указываются дата и место рождения, место регистрации; номер и серия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность, ИНН (при наличии); 
в отношении юридических лиц - полное фирменное и сокращенное (при наличии) фирменное наименование (для коммерческих организаций) или полное и сокращенное (при наличии) наименование (для некоммерческих организаций), адрес, основной государственный регистрационный номер (в отношении юридических лиц - нерезидентов - при наличии), дата государственной регистрации в качестве юридического лица (дата внесения в ЕГРЮЛ сведений о юридическом лице - резиденте, зарегистрированном до 1 июля 2002 года, в отношении юридических лиц - нерезидентов - дата регистрации уполномоченным органом страны регистрации). 
В графе 5 приводится описание взаимосвязей между акционерами (участниками) соискателя лицензии УК, и (или) конечными собственниками акционеров (участников) соискателя лицензии УК, и (или) лицами, под контролем либо значительным влиянием которых находится соискатель лицензии УК (в том числе приводится описание структуры собственности акционеров (участников) соискателя лицензии УК, описание групп лиц, выявленных в соответствии с признаками, установленными частью 1 статьи 9 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции»), а также приводится информация о признаках контроля либо значительного влияния со стороны лиц, указанных в графах 2 и 4, о лицах, являющихся номинальными держателями акций или доверительными управляющими, с указанием лиц, в интересах которых осуществляется номинальное держание, а также в пользу которых заключены договоры доверительного управления. 
В случаях включения акций (долей) соискателя лицензии УК (юридического лица, входящего в структуру собственности соискателя лицензии УК) в состав имущества паевых инвестиционных фондов в графе 2 (в отношении акций (долей) организации) и (или) графах 4 и 5 приводятся сведения об управляющей компании паевого инвестиционного фонда и о ее структуре собственности. В случае если акции (доли) соискателя лицензии УК (юридического лица, входящего в структуру собственности соискателя лицензии УК) переданы в состав имущества закрытого паевого инвестиционного фонда, в графе 5 должны быть приведены сведения о владельцах инвестиционных паев и их структуре собственности (при этом в графе 4 должны быть приведены сведения о конечных собственниках владельцев инвестиционных паев - юридических лицах либо о владельцах инвестиционных паев - физических лицах). 
При описании структуры собственности акционеров (участников) соискателя лицензии УК следует раскрывать сведения о лицах, владеющих более чем десятью процентами голосов к общему количеству голосующих акций (долей) акционеров (участников) соискателя лицензии УК и (или) юридических лиц, входящих в структуру собственности акционеров (участников) соискателя лицензии УК. В случае если лицо, под контролем либо значительным влиянием которого находится соискатель лицензии УК, входит в структуру собственности акционера (участника) организации, сведения о таком лице должны быть отражены в графах 4 и 5 строки, в которой приводится информация о данном акционере (участнике) соискателя лицензии УК. В случае если лицо, под контролем либо значительным влиянием которого находится организация, не входит в структуру собственности акционера (участника) соискателя лицензии УК, сведения о таком лице должны быть отражены в графах 4 и 5 одной строки без заполнения граф 2 - 3. 
В графе 5 приводится следующая информация о лицах, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа юридических лиц, указанных в графе 2 и владеющих более чем десятью процентами акций (долей) соискателя лицензии УК, либо владеющих десятью и менее процентами акций (долей) соискателя лицензии УК и входящих в состав группы лиц, владеющей более чем десятью процентами акций (долей) соискателя лицензии УК: 
в отношении физических лиц: 
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданство, место жительства (наименование города, населенного пункта); 
дата и место рождения, место регистрации; номер и серия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность, ИНН (при наличии); 
в отношении юридических лиц - полное фирменное и сокращенное (при наличии) фирменное наименование (для коммерческих организаций) или полное и сокращенное (при наличии) наименование (для некоммерческих организаций), адрес, основной государственный регистрационный номер (в отношении юридических лиц - нерезидентов - при наличии), дата государственной регистрации в качестве юридического лица (дата внесения в ЕГРЮЛ сведений о юридическом лице - резиденте, зарегистрированном до 1 июля 2002 года, в отношении юридических лиц - нерезидентов - дата регистрации уполномоченным органом страны регистрации). 
Полное фирменное, сокращенное (при наличии) фирменное наименование и адрес по юридическим лицам - нерезидентам, а также фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и место жительства (наименование города, населенного пункта) по физическим лицам - нерезидентам указываются в двойном языковом формате - на английском и русском языках. 
3. В графе 6 в случае ответа «Не подтверждаю» указываются структурные единицы актов законодательства Российской Федерации, устанавливающих к указанному лицу требования, которым лицо не соответствует.
4. Графа 7 заполняется всеми физическими лицами, в отношении которых в анкете указаны персональные данные.
В случае ответа «Согласен» физическое лицо дает согласие на обработку Банком России персональных данных, указанных в отношении такого лица в анкете, а также данных, содержащихся в представленных соискателем лицензии УК документах. Указанное согласие вступает в силу со дня подписания лицом настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
5. Графа 8 заполняется всеми физическими лицами, указанными в графе 2 или в графе 4 и абзаце пятом пункта 2 Примечаний к заполнению Списка акционеров (участников) соискателя лицензии УК и лиц, под контролем либо значительным влиянием которых находится соискатель лицензии УК.
Графа 9 заполняется в отношении каждого юридического лица, указанного в графах 2 и 4, физическим лицами, осуществляющими функции единоличного исполнительного органа юридических лиц, указанных в графе 2, а также физическими лицами, действующими на основании учредительных документов или доверенности от имени юридических лиц, указанных в графе 4.   
Подпись физического лица в графе 8 или 9 является подтверждением достоверности и полноты сведений, представленных соискателем лицензии УК в отношении этого лица, в том числе подтверждением сведений, указанных в графах 6 и 7.