(рекомендуемый образец)
Анкета физического лица, которое прямо или косвенно
(через подконтрольных ему лиц) самостоятельно или совместно
с иными лицами, связанными с ним договорами доверительного
управления имуществом, и (или) простого товарищества,
и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением, и (или) иным
соглашением, предметом которого является осуществление прав,
удостоверенных акциями (долями) заявителя, получило право
распоряжения 10 и более процентами голосов, приходящихся
на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал заявителя
Номер строки	Вид представляемых сведений	Описание содержания
представляемых сведений	

1	2	3	
1	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) или указание
на его отсутствие		
4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность		
5	СНИЛС		
6	ИНН		
7	Адрес регистрации по месту жительства		
8	Количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал заявителя (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у физического лица		
9	Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступление в сфере экономической деятельности
или преступление против государственной власти		
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания)
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров документа	
1	2	3	4	
1				
2				
...				

(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания)