Анкета лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, главного бухгалтера, иного лица, ответственного за ведение бухгалтерского учета, контролера (руководителя службы внутреннего контроля) администратора индикаторов	

Номер строки	Вид представляемых сведений	Содержание представляемых сведений	
1	2	3	
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) в соответствии с документом, удостоверяющим личность (на иностранном языке и на русском языке при наличии такого документа на иностранном языке), а также причина и дата изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) и все предыдущие фамилии, имена, отчества (при наличии) (при наличии таких изменений)		
2	Дата и место рождения в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а для иностранных граждан - в соответствии с законодательством иностранного государства		
3	Цифровой код страны гражданства (подданства, вида на жительство) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира всех стран, гражданство (подданство, вид на жительство) которых имеется, либо указание на отсутствие гражданства (подданства, вида на жительство), а также цифровой код страны (цифровые коды стран) прежнего гражданства (подданства, вида на жительство), дата и причина изменения (при наличии такого изменения)		
4	Наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и (если имеются) серия, номер, код подразделения и дата истечения срока действия документа		
5	СНИЛС (при наличии)		
6	ИНН (при наличии)		
7	Наименование образовательной организации, вид документа об образовании и о квалификации, серия (при наличии) и номер, дата выдачи указанного документа, квалификация и специальность		
8	Сведения о трудовой деятельности (в том числе по совместительству) и (или) об участии в коллегиальных органах управления корпораций за пять лет, предшествующих дню представления документов в Банк России (в хронологической последовательности без указания недействительных записей, информации о реорганизации, переименовании организаций), а также сведения о трудовой деятельности и (или) об участии в коллегиальных органах управления корпораций в течение иного периода времени (если такие сведения, по мнению анкетируемого лица, могут иметь значение для оценки Банком России его соответствия установленным квалификационным требованиям):
в отношении работодателя - юридического лица - полное наименование, ОГРН, периоды работы и занимаемые должности;
в отношении работодателя - индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и отчество (при наличии), ОГРНИП, периоды работы и занимаемые должности		
9	Адрес регистрации по месту жительства с указанием индекса, полного наименования республики, края, области, автономного округа, автономной области, населенного пункта (город, поселок, село, деревня), а для иностранных граждан - в соответствии с законодательством иностранного государства		
10	Адрес фактического места жительства с указанием индекса, полного наименования республики, края, области, автономного округа, автономной области, населенного пункта (город, поселок, село, деревня), а для иностранных граждан - в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае если адрес фактического места жительства не совпадает с адресом регистрации по месту жительства)		

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) анкетируемого лица)		
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, подтверждаю отсутствие оснований для признания меня не соответствующим требованиям к деловой репутации, установленным частью 1 статьи 7 Федерального закона от 13 декабря 2024 года № 452-ФЗ «Об администраторах финансовых и товарных индикаторов», а также подтверждаю соблюдение установленных законодательством Российской Федерации запретов и (или) ограничений, связанных с назначением на должность в администраторе индикаторов, в том числе запретов и ограничений, связанных с замещением должности гражданской службы, муниципальной службы, пребыванием в составе Правительства Российской Федерации, установленных Федеральным законом от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», Федеральным законом от 2 марта 2007 года № 25-ФЗ «О муниципальной службе в Российской Федерации», Федеральным конституционным законом от 6 ноября 2020 года № 4-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации».
Обязуюсь сообщать администратору индикаторов об изменении перечисленных выше анкетных данных, о возникновении факта (с указанием такого факта) для признания меня не соответствующим (не соответствующей) требованиям к деловой репутации, установленным частью 1 статьи 7 Федерального закона от 13 декабря 2024 года № 452-ФЗ «Об администраторах финансовых и товарных индикаторов», и (или) о возникновении запрета (ограничения), установленного законодательством Российской Федерации и препятствующего назначению (избранию) на должность в администраторе индикаторов (с указанием такого запрета и (или) ограничения)	

Дата