Приложение 2
к Указанию Банка России
от 25 декабря 2017 года № 4662-У
«О квалификационных требованиях к руководителю службы управления рисками, службы внутреннего контроля и службы внутреннего аудита кредитной организации, лицу, ответственному 
за организацию системы управления рисками, и контролеру негосударственного пенсионного фонда, и ревизору страховой организации, о порядке уведомления Банка России о назначении 
на должность (об освобождении от должности) указанных лиц 
(за исключением контролера негосударственного пенсионного фонда), специальных должностных лиц, ответственных за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма кредитной организации, негосударственного пенсионного фонда, страховой организации, управляющей компании, микрофинансовой компании, сотрудника службы внутреннего контроля управляющей компании, а также 
о порядке оценки Банком России соответствия указанных лиц 
(за исключением контролера негосударственного пенсионного фонда) квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации»
(рекомендуемый образец)
Центральный банк Российской Федерации

(наименование структурного подразделения)
АНКЕТА
лица, назначенного (в том числе временно) на должность руководителя 
службы управления рисками, руководителя службы внутреннего контроля, 
руководителя службы внутреннего аудита или специального должностного лица 
кредитной организации, лица, ответственного за организацию управления рисками 
или специального должностного лица негосударственного пенсионного фонда, 
ревизора или специального должностного лица страховой организации, 
сотрудника службы внутреннего контроля или специального должностного лица управляющей компании, специального должностного лица микрофинансовой компании

(полное наименование финансовой организации, ОГРН)
Раздел 1. Общие сведения, сведения об образовании и трудовой деятельности
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) (указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а в случае если указанный документ составлен на иностранном языке, указываются также на русском языке). В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (при наличии последнего)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа)		
5	Адрес места жительства		
6	Адрес места пребывания		
7	Сведения об образовании		
7.1	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания		
7.2	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию		
7.3	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка, профессиональная переподготовка), дата получения, срок обучения		
8	Знание иностранных языков (не владею, читаю и перевожу со словарем, владею свободно) с указанием иностранного языка, кроме случаев, когда в данном пункте указывается «не владею»		
9	Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы		
9.1	Место работы и должность на дату подписания анкеты		
9.2	Сведения о трудовой деятельности (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций, периоды работы в каждой организации, занимаемая должность)		
9.3	Сведения о трудовой деятельности в финансовых организациях (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций, периоды работы в каждой организации, номер и дата лицензии, вид деятельности, занимаемая должность)		
9.4	Сведения о лицах (по настоящему и предыдущему местам работы назначенного лица), которые могут предоставить информацию о его квалификации и (или) о деловой репутации (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), номера телефонов)		
9.5	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)		
10	Сведения о наличии квалификационных аттестатов, сертификатов, в том числе международных		
10.1	Сведения о наличии квалификационного аттестата специалиста финансового рынка (указываются дата и номер решения о выдаче квалификационного аттестата и наименование органа (организации), принявшего (принявшей) такое решение, тип квалификационного аттестата, серия и номер бланка квалификационного аттестата)		
10.2	Сведения о наличии иных аттестатов, сертификатов (указывается дата выдачи, наименование выдавшего органа, сведения о деятельности, на которую выдан документ)		
Раздел 2. Сведения о деловой репутации
Наличие (отсутствие) оснований для признания деловой репутации неудовлетворительной, предусмотренных федеральным законом, регулирующим деятельность финансовой организации 	Подпись	
1	2	
		
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) лица, назначенного на должность)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
					
(дата подписания анкеты лицом, назначенным на должность)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

Пояснения к заполнению анкеты
1. Анкета заполняется рукописным способом или с применением технических средств и подписывается лицом, назначенным на должность, собственноручно. Рукописным способом анкета заполняется разборчиво и заверяется личной подписью. В случае оформления анкеты с помощью технических средств отметка о заверении достоверности и полноты ответов в обязательном порядке заполняется рукописным способом. При заполнении анкеты не допускаются помарки, исправление ошибок путем зачеркивания или с помощью корректирующих средств.
2. В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества (при наличии последнего).
3. В строках 9.2 и 9.3 Раздела 1 «Общие сведения, сведения об образовании и трудовой деятельности» сведения заполняются за последние пять лет (10 лет для кредитных организаций), предшествующих дате назначения лица на должность.
4. В строке 10 Раздела 1 «Общие сведения, сведения об образовании и трудовой деятельности» для лиц, в отношении которых законодательством Российской Федерации не установлено требование о наличии квалификационного аттестата, указывается «не требуется».
5. В графе 1 таблицы раздела 2 «Сведения о деловой репутации» проставляется слово «отсутствует» в случае отсутствия оснований для признания деловой репутации физического лица не соответствующей требованиям, установленным федеральными законами, регулирующими деятельность финансовых организаций.
При наличии основания для признания деловой репутации лица не соответствующей требованиям, установленным федеральными законами, регулирующими деятельность финансовых организаций, но истечения сроков, установленных этими федеральными законами для его применения, в графе 1 приводится описание имеющихся фактов с указанием:
даты возникновения факта, в том числе:
даты принятия судебного решения;
даты вступления в законную силу постановления суда, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях;
даты предписания с требованием о замене или об устранении нарушений, связанных с представлением финансовой организацией существенно недостоверной отчетности, если подготовка и представление отчетности входили в компетенцию лица, назначенного на должность;
периода действия факта (даты назначения (избрания) и освобождения от (прекращения осуществления функций по) должности единоличного исполнительного органа, его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа финансовой организации, в которой в соответствии с решением Банка России назначена временная администрация по управлению финансовой организацией с приостановлением полномочий исполнительных органов или у которой была отозвана (аннулирована) лицензия финансовой организации либо которая исключена из реестра);
с приложением к анкете соответствующих подтверждающих документов, например: надлежащим образом заверенных копий судебного решения, постановления судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях, трудовой книжки (трудового договора (контракта) физического лица, решения уполномоченного органа управления финансовой организации и (или) иного юридического лица, договора о передаче акций (долей участия в уставных капиталах организаций) в доверительное управление, документов, свидетельствующих о непричастности физического лица к принятию решений или совершению действий (бездействию), которые привели к назначению временной администрации по управлению финансовой организации, отзыву у нее лицензии на осуществление банковских операций. В случае если физическое лицо является иностранным гражданином, представляются документы, подтверждающие соответствие его деловой репутации требованиям, установленным федеральными законами, в том числе отсутствие вины в банкротстве юридического лица.
6. При представлении в Уполномоченное подразделение Банка России новой анкеты в соответствии с пунктом 3.4 настоящего Указания в новой анкете заполняются строки 1 и 4 раздела 1 «Общие сведения, сведения об образовании и трудовой деятельности» и строки, по которым произошли изменения.