(рекомендуемый образец)
Анкета лица, осуществляющего функции единоличного
исполнительного органа заявителя (ломбарда), специального
должностного лица заявителя (ломбарда), кандидата на должность
указанного специального должностного лица заявителя
Номер строки	Вид представляемых сведений	Содержание
представляемых сведений	

1	2	3	
1	Наименование должности и (или) органа управления и дата назначения на должность (избрания в орган управления) (в отношении лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, назначенного специального должностного лица заявителя (ломбарда)		
2	Планируемая дата подписания трудового договора кандидата на должность специального должностного лица с заявителем, наименование должности (в отношении кандидата на должность специального должностного лица заявителя)	(не заполняется)	
3	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)		
4	Дата и место рождения		
5	Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие		
6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность		
7	СНИЛС		
8	ИНН		
9	Адрес регистрации по месту жительства		
10	Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступление в сфере экономики или преступление против государственной власти		
11	Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктами 1, 2 и 4 части 1 статьи 2.1 Федерального закона «О ломбардах» (в отношении лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа заявителя (ломбарда)		
12	Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктом 5 Указания Банка России № 3470-У (в отношении назначенного специального должностного лица заявителя (ломбарда) (кандидата на должность специального должностного лица заявителя), не отвечающего условиям отнесения к малым предприятиям и микропредприятиям исходя из среднесписочной численности работников и полученного от осуществления предпринимательской деятельности дохода, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации)	(не заполняется)	
13	Сведения о соответствии (несоответствии) требованиям, установленным пунктом 7 Указания Банка России № 3470-У (в отношении назначенного специального должностного лица заявителя (ломбарда) (кандидата на должность специального должностного лица заявителя), отвечающего условиям отнесения к малым предприятиям и микропредприятиям исходя из среднесписочной численности работников и полученного от осуществления предпринимательской деятельности дохода, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации)	(не заполняется)	
14	Сведения о трудовой деятельности, включая сведения о трудовой деятельности по совместительству в течение двух лет, предшествующих дате представления в Банк России заявления о внесении сведений в реестр (заявления об изменении сведений) (в отношении назначенного специального должностного лица заявителя (ломбарда), кандидата на должность специального должностного лица заявителя	(не заполняется)	
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания)
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров документа	
1	2	3	4	
1				
2				
...				

(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания)